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LIVRE II - GUIDE DU RECOURS CONTRE LES DÉCISIONS DU CPAS
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……………………………..…., Le …….. /..……... / 20..........
Procuration
Je soussigné(e), ……………………………………………………………………………………………………………..….….........…
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(NOM, prénom, adresse complete de l’usager du CPAS), donne par la présente procuration à
…......................................................................................................................................................................
…………….........................................................................................................................................................
(NOM, prénom, adresse complète) pour me représenter, faire valoir mes droits et me défendre
valablement, auprès du CPAS de ……………………………………………………………………………........................,
en mon nom et pour mon compte.
Le mandataire tiendra compte dans l’exercice de son mandat des directives suivantes (à completer
si nécessaire) :
Bon pour procuration,
Date,
Signature
Annexe(s) : (nombre)
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Copie de la carte d’identité recto et verso
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Modèle f