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LIVRE I - GUIDE DE L’ACCOMPAGNEMENT EN CPAS
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Procuration tribunal du travail et CPAS
PROCURATION
Je soussigné(e) ________________________________________ , de nationalité____________________, né(e) à
_________________________, le ___________________________, domicilié(e) à _____________________________
_________________________, rue/avenue ________________________________________n°___________, donne
procuration à ________________________________________________________________________________, pour
m’assister, m’accompagner, me représenter et introduire un recours devant le Tribunal du Travail
de ________________contre la/les décision(s) prise(s) le______________________________________________
(dossier n°________________________________) et notifiée le(s)_________________________________________
____________________ par le Comité spécial du Service social
du CPAS de
___________________________
_________________________________________________________________________
dont le siège est établi à
__________________________________________________________, __________________________,
n°
____________.
Lu compris et approuvé et fait en double exemplaire.
Bruxelles, le _________________________________
Signature + Copie recto et verso de la carte d’identité
Modèle f