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LIVRE I - GUIDE DE L’ACCOMPAGNEMENT EN CPAS
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Attestation retard de paiement de loyers
(Article 961/2 du Code judiciaire)
Établie par
:
Nom : ..............................................................................................................................................................
Prénoms : .......................................................................................................................................................
Date et lieu de naissance : ............................................................................................................................
Adresse :…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Numéro ……………Rue/Chaussée …………………………………………….………………………………………………………
Code postal …………………………. Localité …………………………………………………………………………………………..
Profession : ....................................................................................................................................................
• Propriétaire de l’appartement situé à …………………………………………………………...Bruxelles,
Rue/Avenue ;…………………………………………………………………, n°………………, bte ……………….
• Atteste être (ou) ne pas être (*) parent, allié, subordonné, collaborateur, et avoir (ou) ne
pas avoir (*) une communauté d’intérêt avec le preneur de l’appartement, (NOM, Prénom)
M.
……………………………………………………………………………………………………
• Atteste sur l’honneur les faits suivants :
Ne pas avoir reçu, le paiement du loyer des mois de................................................................................
......................................................................................................................................... 20….…………………...
Le montant des loyers impayés échus s’élève aujourd’hui à……….………………………………………..euros.
Le soussigné certifie avoir connaissance que la présente attestation est établie en vue d’être
produite en justice et qu’une fausse attestation peut constituer un faux en écritures passible de
sanctions pénales et l’exposer à des dommages et intérêts à l’égard de la personne qui subirait
un préjudice.
(*) Biffer les mentions inutiles
Date……………………………………………………………………….Signature………………………………………………………..
Annexe : pièce justificative de l’identité de l’auteur de l’attestation (recto et verso).
TRES IMPORTANT
L’attestation doit être établie par une personne majeure (sous réserve des dispositions de
l’article 931 du code judiciaire applicables aumineur capable de discernement). L’attestation
contient la relation des faits auxquels son auteur a assisté ou qu’il a personnellement
constatés. L’attestation est écrite, datée et signée de la main de son auteur. Celui-ci doit
annexer, en original ou en photocopie, tout document officiel justifiant de son identité et
comportant sa signature.
Modèle d