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LIVRE I - GUIDE DE L’ACCOMPAGNEMENT EN CPAS
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Modèle i
Inventaire des pièces (31)
1. Acte attaqué ;
1 bis. Acte attaqué ;
2. Carte santé délivrée par le CPAS de _____________ pour tout le ménage avec intervention
personnelle dans les médicaments ;
3. Attestation de séjour définitif, sur base des articles 9bis et 13 et la loi du 15 décembre 1980 sur
l’accès au territoire, le séjour, l’établissement et l’éloignement des étrangers, délivrée le 16 août
2010 par le SPF Intérieur, Direction Générale Office des Étrangers ;
4. Attestation de fournitures destinée aux bandagistes et orthopédistes du ____________________
concernant Monsieur _____________________ ;
5. Attestation d’assuré social en attente de la carte SIS du _____________________(valable 6 mois) –
Partenamut ;
6. Attestation d’inscription comme demandeur d’emploi A23 d’Actiris du ___________________
jusqu’au_____________ concernant Madame _______________ ;
7. Attestation d’inscription comme demandeur d’emploi A23 d’Actiris du 23 novembre 2010
jusqu’au 23 février 2011 concernant Monsieur ______________ ;
8. Composition de ménage délivrée le _____________________ ;
9. Diplômes ukrainiens de Monsieur et Madame _____________________ ;
10. Extrait de casier judiciaire de M. ______________ délivré le _______________ ;
11. Récépissé du _____________________, Modèle 2, de la déclaration prévue à l’article 7, §10, al.
1er, de l’arrêté royal du 16 juillet 1992, relatif aux registres de la population et au registre des
étrangers ;
12. Bail de résidence de 3 ans, fait à Bruxelles le _____________________ ;
13. Attestation de prêt de somme d’argent (700 €) du 15 août 2010 et copie de la carte d’identité
de Monsieur _____________________ ;
14. Attestation de prêt de somme d’argent (650 €) de Monsieur _________________
+ ID ;
15. Retards dans les paiements des loyers et indexation du loyer ;
16. Décompte des charges du _____________________ ;
17. Extrait du compte bancaire du _____________________ ;
18. Facture Electrabel du ________________ et Justificatifs paiement des provisions ;
19. Justificatifs de versements à Numéricable (TV et Internet) ;
20. Justificatifs achat de vêtements ;
21. Justificatifs achat d’aliments ;
22. Justificatifs frais médicaux ;
23. Ouverture d’un compte bancaire ING le _____________________________ ;
24. Preuve rendez-vous médical – Dr _____________________ (orthopédiste) ;
25. Attestation Dr _____________________ (orthopédiste) ;
26. Attestation de la bailleresse retards paiement des loyers ;
27. Extrait de compte bancaire Monsieur _____________________ ;
28. Copie carte identité _____________________ (bailleur) ;
29. Pièce médicale relative aux examens orthopédiques de Monsieur _________– service des
isotopes - Centre Hospitalier Universitaire Brugmann ;
30. Piècemédicale relative aux examens gynécologiques de Madame _________ – Centre Hospitalier
Universitaire Brugmann ;
31. Procuration Mr et Mme _____________________.